外六科近期为两例分别患有甲状腺瘤和甲状腺癌患者手术中均发现喉不返神经患者，两位患者分别出现在左侧和右侧。喉不返又称喉不返神经, 临床罕见。目前已经作为罕见病例报告发表在《中华普通外科杂志》上。

例一、患者女性，53岁。30余年前因患甲亢曾在当地医院行甲状腺次切除手术。两年前又出现颈部肿大，同时出现心跳、多食、多汗和手颤等表现，在当地医院给予口服他巴唑治疗，日后颈部肿块随年增大，2006年6月19日到我院检查诊断为结节性甲状腺肿合并甲亢，给予他巴唑和丙基硫氧嘧啶治疗，甲亢功能稳定后停服抗甲状腺药物改服用卢戈氏液。入院查体：T36.5℃，P100次/min，R20次/min，Bp155/95mmmHg，甲状腺Ⅲ⁰肿大。心、肺和腹部无发现异常。X线照片显示气管轻度受压并向右侧移位，胸部未发现异常。肝、胆B超检查未发现异常或内脏转位。血液检验：血常规和肝、肾功能均正常。甲功：T_3：5.45pmol/L（正常值：3.10~6.80pmol），T₄ 190.98pmol/L（正常值：12.0~22.0pmol）。服用碘剂至15滴/d并维持3d后在全麻下进行手术。手术发现甲状腺峡部肿块大小为7cm×6cm×5cm，左侧叶肿块为4cm×3cm×2cm。于甲状腺中、下极外侧进行解剖时均未找到喉返神经，最后在甲状腺上极外侧找到左喉不返神经。该神经近端走行于左颈总动脉和颈内静脉间隙，发自于左迷走神经干颈段。远端进入甲状腺被膜后分为上、下主要两个分支，上支进入甲状腺软骨下角，随后行左侧甲状腺次全切除术。病理报告：结节性甲状腺肿并发甲亢。术后无声音嘶哑、呛咳和抽搐，恢复顺利，于术后7d出院。

例二、患者男性，36岁。因体检B超发现右侧甲状腺占位性病变3天入院。查体：T36.8℃，P73次/min，R20次/min，Bp130/70mmmHg，右侧甲状腺可触及3cm×3cm肿块，质地硬，边界欠清楚，无压痛，颈部无触及淋巴结肿大。心、肺和腹部无发现异常。X线照片显示气管轻度受压并向右侧移位，胸部未发现异常。肝、胆B超检查未发现异常或内脏转位。血液检验：血常规和肝、肾功能均正常。于2007年11月26日在全麻下进行手术。手术发现右侧甲状腺肿块大小为3cm×3cm。左侧无肿块。术中肿块冰冻病理切片为甲状腺乳头状癌即行右侧甲状腺全切除术。于甲状腺下极外侧进行解剖时均未找到喉返神经，最后在甲状腺上极外侧找到喉不返神经。该神经近端走行于右颈总动脉和颈内静脉间隙，发自于右侧迷走神经干颈段。远端进入甲状腺软骨下角。术后无声音嘶哑、呛咳和抽搐，恢复顺利，于术后4d出院。病理报告：右侧甲状腺乳头状癌。

喉不返神经源于胚胎期弓动脉发育异常，属临床罕见解剖畸形。迄今国内、外临床累积报道不足100例，其中发生在左侧的仅有6例，而且均伴有右位主动脉。在国内报道11例均发生在右侧。Henry等回顾4921例右侧甲状腺和甲状旁腺手术发现喉不返神经31例(0.63%), 而4673例左侧手术仅发现2例(占0.04%)。

喉不返神经的发生与胚胎期6对弓动脉发育过程有着密切的关系。在胚胎发育期，当心脏下降时，双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行最后入喉。而在左侧，喉返神经分别绕过将形成动脉导管的第6弓动脉远侧段下方及将形成主动脉弓的第4弓动脉下方上行入喉。也就是说，左侧喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管消失或发生右位主动脉弓（或伴内脏转位），发生前者的胎儿是不可能生存的。本组其中有一例发生非返喉下神经在左侧，但X线胸片并没有显示右位主动脉弓或伴内脏转位。实为罕见。根据本例出现左侧喉不返神经结果进行分析，均可能出现类似右侧的非返喉下神经一样。即左第6弓动脉和头侧背主动脉退化，此时神经可无血管牵制直接发自迷走神经干颈段而形成左喉不返神经。因为在右侧，也发现极少数人群右第4弓动脉和头侧背主动脉可退化，此时神经可无血管牵制直接发自迷走神经干颈段，不伴返行过程入喉而形成喉不返神经。由于喉不返神经是临床罕见的解剖异常，在施行甲状腺切除术中，如不采取预先显露或解剖非返喉下神经极易造成损伤。

（外六科：覃谦）