案例回放  患者为56岁女性，二十年前因行右侧乳腺癌根治术，术后行放射治疗。两年前，患者胸前皮肤潮红伴瘙痒，用手搔抓后皮肤溃破形成溃疡，辗转多处求医仍然经久不愈，身心极度痛苦。慕名从河源市来我院就诊，患者收住于我院外五科后发现胸骨中下段皮肤菲薄，色素沉着，中心处溃疡结痂，痂下积脓（图1）。入院后予创面换药、术前准备，在全麻下行胸壁溃疡扩大切除、清除部分坏死胸骨至正常组织，创面6×8cm，设计同侧腹直肌肌瓣，通过皮下隧道至胸壁创面，填塞死腔，肌瓣上游离移植中厚皮片，供瓣区直接缝合。术后肌瓣及游离皮片均一期成活，术后三月随访见术区恢复良好（图2）。

放射性治疗是癌症治疗的常用有效方法之一。但是，由于放疗本身所固有的副作用或应用不当，不少患者因放疗而引起各类并发症。其中放射性溃疡就是一个不容忽视的问题。

 放射性溃疡的出现有三个特点：慢性、进行性和不可逆性。由于这种溃疡并不是在放疗后马上出现，而表现为皮肤破溃时间与放疗相隔太久，大部分病人初时出现局部瘙痒，抠破后长期不愈，并逐渐扩大，因此没有将溃疡与放疗联系起来，也因此导致部分医生没有在第一时间作出正确的诊断。由于放射损伤的是皮肤的组织，所以溃疡一旦形成就是“不可逆”的损伤。其损伤呈退行性变化进行性加重，症状亦是进行性加重。放射性溃疡的局部血管内膜可发生炎症水肿，血管壁增厚，管腔变窄，引起血供障碍，造成组织缺血性坏死，易并发感染，形成溃疡。而这种病损是一种潜在性及进行性的损伤过程，非手术疗法虽说可收效于一时，但无法阻止形成溃疡的可能和发生癌变的潜在危险。因此，溃疡一旦形成就没有自愈的可能。所以，只要患者情况允许，均采用外科手术修复。一般切除的范围要足够大，手术时应尽量将所受照射区域中萎缩、变薄、有色素改变的损伤组织全部切除并超出边缘1～2cm，包括受损变性的骨质部分。手术清创切除后，组织缺损大，血运欠佳，单纯游离植皮难以治愈。而肌皮瓣或局部皮瓣带有全部皮下组织和肌肉，能使菲薄的胸壁得到丰满的外形和稳定的覆盖，可增强受区血供，改善局部的营养状况，促进组织新陈代谢，对局部尚残留有少量坏死组织时，可起到“生物性清创”作用，抗感染能力强，利于创面的愈合。

此类患者往往病程较长，曾经尝试过多种治疗方法，期望值高，而且对手术怀有畏惧感，故在治疗上应选择安全、成功可能性大的手术方式。我科已完成多例采用带蒂皮瓣或肌皮瓣修复放射性溃疡创面病例，手术均一次完成，安全可靠，效果良好。                                         （外五科  苏顺清）