外六科自四月以来利用止血钳通过肝后下腔静脉前间隙建立隧道和肝静脉置带将肝脏提牵辅助下成功开展了五例复杂的巨大肝肿瘤切除手术(见图3、4)。其中施行右半肝加全尾状叶切除术和右三叶加全尾壮叶切除术各一例，左肝三叶加尾状叶切除术两例和中肝叶切除术一例。肝后下腔静脉前间隙建立隧道技术是由国外Belghiti2001年首次报告，国内浙江大学彭淑牖教授于2003年首先报告七例，除浙江大学外，到目前估计到国内可能只有为数不多的几家医院开展此项技术。而选择性肝静脉置阻断带方法是近期由第一军医大学东方肝胆医院和浙江大学附属第医院报告。上述提到的这两种技术，主要是在肝脏最复杂的和最危险部位，即肝后间隙经第一肝门、第三肝门和第二肝门建立一个隧道（见图3）。由于肝后下腔静脉前间隙建立隧道技术的建立是在盲目下操作完成；而选择性肝静脉置阻断带是在肝静脉入下腔静脉之间进行游离，同样也是一种高风险的操作技术，这两种操作方法稍有不慎都可能酿成不可挽回的大出血或空气栓塞。因此，该技术目前被业内公认为是肝脏外科高难度的切肝技术。

肝后下腔静脉前间隙建立隧道的手术方法：显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉共干之间的肝上静脉切迹，用直角钳将切迹间疏松组织钝性分离显露袋状间隙，接着开始解剖第一肝们。在胆总管上段右侧靠近第一肝门解剖分叉部，将胆总管向对侧、向上牵拉显露肝动脉（左或右）和门静脉（左或右干），并分别给予切断和结扎处理。之后将肝蒂向左、向上牵拉，显露肝下下腔静脉，将肝下下腔静脉与尾叶的腹膜反折部切开，并将尾叶腔旁部的下缘抬起，在肝右下静脉的左侧，紧贴尾状叶的后方下腔静脉前方并沿其中线，伸入长弯止血钳向头侧即肝上静脉陷窝（肝右静脉和肝中静脉之间的间隙）方向轻轻分离和推进（见图3），直到止血钳从肝右静脉和肝中静脉之间的间隙中穿出即完成肝后隧道已建立和并于该隧道置一牵引带。助手通过肝后隧道牵引带将第一肝门向健侧半肝及头侧提起，肝脏与下腔静脉的间隙得到显露。即用电刀沿肝正中裂逆行劈开肝实质。肝中裂完全劈开后，可在直视下分离右肝下静脉和右肝静脉。用一辛氏钳钳夹右肝静脉或肝中静脉近心端，近、远端行贯穿缝合，最后进行肝周或韧带的游离和肿瘤切除。            

建立肝后隧道技术与过去传统方法不同，传统方法的肝肿瘤切除方法是先将肝周韧带切除或游离之后再进行切肝。这种利用肝周（或肝脏切除部分的游离）的游离方法，有时会因为病变的关系影响而难以进行或甚至不能不放弃手术，而过度的肝脏翻转或搬动也可能造成主要血管破裂造成难以控制的大出血或并发肝脏某一部分意料之外的缺血，导致术后肝功能异常损害甚至衰竭。而我们采用的这种技术正恰恰相反，是先建立肝后隧道并置一条带子之后，并借助该带子将肝中线提起或牵引下，沿肝后下腔静脉前逆行切开肝脏中线，肝中线切开后，下腔静脉得到前良好的显露和易于处理一向被认为最困难、最危险的部位和血管（如肝短静脉、肝右或肝中静脉），最后可以很轻松地进行患侧肝周的游离。这种技术克服了传统逆行前径路正中裂劈开所带来的弊端，其主要优点有：

一、通过牵引带将肝脏中线提起来显露肝脏与下腔静脉之间的间隙，借用此空间便于分离、结扎肝短静脉和尾叶静脉处理。

二、通过牵引带的牵引或提拉克服了传统肝断面狭小的空间问题，便于处理肝断面深部的管道，尤其是肝静脉和肝后下静脉处理的安全性。

三、由于牵引带能够根据手术需要进行调整与牵引，如将牵引带置于肝脏切断部位并受紧，可使切断肝脏的面积显得变小、变窄和相对表浅，同时也易于对肝中或肝右静脉进行处理和不易损伤肝后下腔静脉的诸多特点。

对肝硬化肝癌患者进行肝切除手术，如何控制肝脏局部血流减少缺血再灌注损伤也是目前外科医生研究的另一个主要问题。在肝脏游离过程中，肝脏的翻转和第一肝门的阻断容易造成肝脏缺血再灌注损伤从而增加了术后并发肝功能衰竭的危险性。对于这一类型的患者，有学者认为应该主要使用或者配合使用局部血流阻断，在缩短入肝血流阻断或全肝血流阻断时限的同时完成肝脏切除。这四例患者在未建立肝后隧道之前就先进行患侧肝的入肝血管（患侧肝动脉和门静脉）给予分别结扎处理。这样可以在切肝时不进行健侧肝第一肝门阻断或减少阻断时间或数次。当切开到临近第二肝门时，如果遇到有比较大的肝静脉及其分支血管出血时，可将肝后隧道带子收紧或阻断，在直视下用心耳钳或专用血管钳钳夹破裂血管，并用0/4~5Prolen缝线进行修补或缝合。

肝静脉置带手术方法：离断肝镰状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带，将肝脏向下牵拉，从肝膈面显露肝上下腔静脉的前面，直达肝静脉间切迹。用食指在该切迹中央轻轻分离，切迹右侧显露肝右静脉，左侧显露肝中静脉和肝左静脉的共干。将右肝向左上方翻转,在肝上下腔静脉的右缘小心地离断下腔静脉韧带以后，肝右静脉汇入下腔静脉右缘的部位就得以显露。仔细地找出右肝静脉与下腔静脉夹角的间隙。从肝静脉间切迹探入直角钳，顺此通道绕过一根血管悬吊带用来控制肝右静脉(图4)。于第一肝门通道绕过根据手术需要对即将要切除的病侧肝置一阻断带 (图4)，此时完成了需要切除病肝的全血流阻断。该方法与传统方法不同主要是前者具有选择性，只对病变侧肝脏进行血流阻断，对不需要切除的健侧肝脏保证正常的血流和减少手术中出血问题，因此它不受手术时间限制和不影响全身循环。而后者是采用第一肝门或全肝血流阻断方法，随着阻断时间的延长对肝脏的缺血耐受程度或全身循环严重的影响。因此，由于这些因素在一定的程度上阻碍了肝脏外科的发展。

  我院开展的这五例患者中有三例为轻度肝硬化，而保留残肝约160~180克，但术后肝功能恢复良好，没有出现肝功能衰竭先兆或衰竭表现。由于该技术具有针对性、主动性和选择性的处理方法和手术操作步骤，既减少了失血量，又减轻了缺血再灌注对于保留肝脏的损伤的作用。因此，该技术的成功应用将对我院未来的肝脏外科领域产生重要的影响。   

（图1）      （图2）          （图3）         图4                      

图1和图2CT显示右肝巨大肿瘤。图3建立肝后隧道模式图。图4入出肝血管置阻断带。

（外六科  覃谦）