目前，全球慢性乙肝病毒（HBV）感染者多达3.6亿，我国约占1.2亿，其中，约50%~75%有活跃的病毒复制和（或）肝脏炎症改变，肝纤维化的发生率为59%左右。HBV病毒复制活跃，表现为血清或肝组织HBVDNA阳性或（和）乙肝“大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性）、乙肝“大二阳”（HbsAg、HbeAg阳性）等。肝脏炎症改变可表现为不同程度的肝炎症状，肝功能损害（ALT升高等），肝组织病理检查可见肝细胞肿胀、变性、坏死等，炎症活动度分0~4级。肝纤维化表现为肝内胶原成分合成增多或降解减少等，导致结缔组织异常增生，肝脏组织结构发生改变，严重者甚至导致肝硬化，纤维化也分0-4级。长期、反复的HBV病毒复制、肝功能损害以及逐渐加重的肝纤维化等，可导致病情的恶化与发展，最终约有25%--40%的HBV慢性感染者将死于肝硬化、重型肝炎和肝细胞癌等疾病。因此，对有病毒复制活跃和肝脏炎症、肝纤维化的慢性HBV感染者进行科学、规范、合理、有效地治疗是我们面临的十分重要而迫切任务。如何才能做到科学、规范、合理、有效地治疗呢？明确治疗目标，把握恰当治疗时机尤为重要。

一 治疗目标

根据我国《病毒性肝炎防治方案》、《2004年拉米夫定临床应用专家组共识》以及亚太地区肝病学会《慢性乙型肝炎处理亚太共识：更新》、欧美肝病学会的共识和指南，慢性乙型肝炎治疗的最终目标应是消除人体内的乙型肝炎病毒（HBV）或永久性抑制HBV。然而，到目前为止还没有一种可以完全清除乙肝病毒的药物及治疗方法。因此，现阶段最关键、最迫切的治疗方法就是通过合理、有效的抗病毒治疗，来抑制HBV复制，避免或减少HBV对人体肝细胞的直接和间接损伤，必要时配合应用调节免疫、保肝、抗炎、对症等治疗，从而达到目前慢性乙型肝炎临床治疗目标：抑制HBV复制，使之能长期抑制；改善肝功能，使丙氨酸氨基转移酶（ALT）恢复正常，防止复发；减轻肝组织病变，包括炎症、坏死和肝纤维化；预防和减少肝硬化和肝癌的发生，最终延长生存期。

二 治疗时机

目前世界公认的抗HBV药物是a干扰素和以拉米夫定、阿德福韦为代表的核苷类似物。一些中草药也有一定的作用，但尚未得到权威专家们的普遍认可。不管使用何种抗病毒治疗方法，均必须掌握适应症，把握恰当的治疗时机。

以上共识和指南中规定，干扰素治疗取得满意疗效的治疗时机是血清ALT达正常值上限(ＵＬＮ)的2~10倍、HBVDNA阳性或伴HBeAg阳性患者，但血清胆红素大于正常值上限2倍、肝硬化、有自身免疫性疾病和重要器官病变者不能使用干扰素；拉米夫定取得满意疗效的治疗时机是HBVDNA阳性或伴HBeAg阳性患者，ＡＬＴ≥2×ＵＬＮ，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高并排除其他原因引起的症状等。如经肝活检证实炎症达2级以上者，应实施抗病毒治疗，治疗后效果将会更加明显。

三  如何确定治疗时机

（一）抽血查肝功能、乙肝两对半或乙肝三对、HBVDNA，判断是否达到以上标准。

（二）通过B超引导下做肝活检术，明确肝脏的炎症和纤维化程度。

我们知道，ALT升高乃决定是否进行抗病毒治疗的重要指标，但是，造成ALT升高的原因除肝脏的炎症外，餐后抽血、服损肝药物、过度疲劳、胃和胆道系统疾病、感染等也会对ALT升高有影响。此外，临床上还有部分慢性HBV感染者，虽然ALT等肝功能指标正常，但经肝活检证实肝组织仍存在不同程度的炎症和纤维化，因此，通过B超引导下行肝活检术取少许肝组织进行病理检查，确定肝脏炎症和纤维化程度仍然是目前无法替代的、最可靠的检查、诊断方法，也是确定抗病毒治疗时机，提高其治疗效果的重要手段。凡经肝活检发现炎症达2级或2级以上，肝纤维化尚未达到4期（即肝硬化）者可进行抗病毒治疗，如有肝硬化可应用拉米呋定或阿德福韦抗病毒治疗。

近年来，我院感染科率先在东莞市常规开展B超引导下肝活检术，至今已有近200例接受检查，并取得较为满意的效果。该项检查技术具有适应症广、损伤小、操作简单、安全性高等有点和特点。而且，在我院感染科在所有实施肝活检术的病例中，无一例出现并发症和明显不适。科室还通过检查确诊了多例不明原因的慢性肝病患者，确定了患者肝脏病变的炎症和纤维化程度以及准确的抗病毒治疗时机，解除了部分患者长期对所患疾病不必要的顾虑和长期以来受到乱投医、盲目治疗的困绕，得到了患者的一致肯定和认可，也大大提高了我院感染科的诊断与治疗水平。此外，行肝活检术后，也可根据病情和治疗需要进行肝组织免疫组化、测定肝组织HBVDNA含量等。

（三） 查肝、胆、脾B超（必要时做CT）等。了解有无明确的肝硬化征象，并排除肝癌。但是，影像学检查不易发现早期肝硬化等，欲进一步明确诊断仍需进行肝活检术。

                                                                                                                   (感染科  覃亚勤)